El marcapasos es uno de los inventos más fascinantes de la medicina moderna: un dispositivo del tamaño de una moneda grande que se implanta bajo la piel y salva vidas día y noche sin que el paciente lo note. Pero no es un «corazón artificial» ni acelera el corazón por sí mismo —lo que hace es detectar cuándo el corazón late demasiado lento o se para, y entonces envía un pequeño impulso eléctrico para obligarlo a contraerse. Te explico la electrónica, los modos de estimulación y por qué no cualquier marcapasos sirve para cualquier paciente.
¿Por qué se necesita un marcapasos? Las bradiarritmias
El corazón tiene su propio marcapasos natural: el nódulo sinusal. En una persona sana, genera impulsos a 60-100 latidos por minuto. Pero con la edad o por enfermedades como la fibrosis del sistema de conducción (enfermedad de Lenègre), el nódulo sinusal puede fallar (síndrome del seno enfermo), o el impulso puede bloquearse a nivel del nódulo AV o de las ramas (bloqueo auriculoventricular).
Las principales indicaciones para implantar un marcapasos son:
- Bloqueo AV completo (tercer grado): Las aurículas laten a su ritmo (60-100) pero los ventrículos a un ritmo de escape lento (30-40 lpm). Produce mareos, síncopes y riesgo de muerte súbita. Es indicación absoluta.
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II: Se pierden QRS de forma intermitente. Progresión a bloqueo completo.
- Síndrome del seno enfermo: Bradicardia sinusal extrema (<40 lpm) o pausas >3 segundos. Causa fatiga, insuficiencia cardíaca, caídas.
- Bradicardia sintomática por fármacos imprescindibles (betabloqueantes, amiodarona) en pacientes que no pueden dejar el fármaco.
- Bloqueo bifascicular con síntomas (alternancia de bloqueo de rama).
Síntomas de bradicardia
- Fatiga, intolerancia al ejercicio: El corazón no puede aumentar la frecuencia para bombear más oxígeno.
- Mareos o presíncopes: Sensación de que la cabeza va a explotar o que te vas a desmayar.
- Síncope (desmayo): Cuando la pausa cardíaca supera los 5-6 segundos, el cerebro no recibe sangre.
- Insuficiencia cardíaca: La bradicardia crónica puede causar cardiomiopatía dilatada reversible con marcapasos.
Componentes del marcapasos: generador, electrodos y batería
Un marcapasos tiene tres partes fundamentales:
La punta del electrodo tiene material poroso (platino iridiado o aleación de titanio recubierta de carbono) que aumenta la superficie de contacto y reduce la impedancia. Algunos electrodos liberan esteroides (dexametasona) para evitar la fibrosis excesiva en el punto de contacto, que aumentaría el umbral de estimulación.
Los marcapasos modernos son ritmo-adaptativos (rate-responsive) mediante sensores: pueden ser un acelerómetro (detecta el movimiento corporal) o un sensor de ventilación (mide la impedancia transtorácica y estima la frecuencia respiratoria). Así, si el paciente corre o sube escaleras, el marcapasos aumenta la frecuencia de estimulación aunque su nódulo sinusal no funcione.
Modos de estimulación: VVI, DDD, AAIR (código NBG)
La North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y la British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) crearon un código de 5 letras (NBG) para describir el modo de funcionamiento del marcapasos. Las tres primeras son las importantes para la clínica diaria:
- 1ª letra (cámaras estimuladas): A (aurícula), V (ventrículo), D (dual, ambas).
- 2ª letra (cámaras sensadas): A, V, D o 0 (ninguna).
- 3ª letra (respuesta al sensado): T (trigge, dispara estimulación), I (inhibe la estimulación si detecta latido propio), D (dual, trigge o inhibe según la cámara).
- 4ª letra (ritmo-adaptativo): R (rate-responsive).
- 5ª letra (estimulación multisitio): M, C, etc.
| Modo | Significado | Uso típico |
|---|---|---|
| VVI / VVIR | Estimula y sensa el ventrículo; inhibe si hay QRS propio. Si no hay latido, estimula a frecuencia fija (o adaptativa). | Fibrilación auricular crónica con frecuencia ventricular lenta. Es el modo más simple, pero no coordina aurícula-ventrículo (pierde la «patada auricular»). |
| AAI / AAIR | Estimula y sensa la aurícula; inhibe si hay onda P. Solo para pacientes con función AV normal (bloqueo del nódulo sinusal aislado). | Síndrome del seno enfermo sin trastorno de conducción AV. Mantiene la sincronía auricular. |
| DDD / DDDR | Estimula y sensa ambas cámaras. Puede inhibir o disparar según lo que detecte. Si detecta onda P, espera un intervalo AV y estimula el ventrículo si no llega QRS. Si no detecta onda P, estimula aurícula y luego ventrículo. | Modo fisiológico completo. Indicado en bloqueo AV completo con función sinusal normal. Es el más usado hoy en día. |
| VOO / DOO | Modo fijo (no sensa, estimula a frecuencia fija). Se usa en quirófano si hay interferencia electromagnética que pueda inhibir el sensado. | Cirugía con bisturí eléctrico (riesgo de inhibición del marcapasos). |
El modo DDD (o DDDR) es el más fisiológico porque mantiene la secuencia aurícula-ventrículo. Si el paciente tiene actividad sinusal normal, el marcapasos solo estimula el ventrículo si no llega QRS después de un intervalo AV programable (por ejemplo, 150 ms). Si el paciente está en ritmo sinusal a 70 lpm, el marcapasos no hace nada (solo sensa). Si la frecuencia cae a 40, el marcapasos estimula aurícula a 60 (modo atrial) y luego ventrículo. Es inteligente.
El peligro del modo VVI en pacientes con disociación AV
Si un paciente tiene bloqueo AV completo y se programa en VVI, el marcapasos estimula el ventrículo a una frecuencia fija (p.ej., 70 lpm), pero las aurículas pueden seguir latiendo a 80 lpm con ondas P que no generan QRS. Ocasionalmente, una onda P puede caer justo después de un QRS estimulado y contraer las aurículas contra válvulas cerradas, produciendo un «síndrome del marcapasos»: mareos, hipotensión y sensación de latidos en el cuello. El modo DDD evita esto porque el marcapasos sensa la onda P y estimula el ventrículo después de un retardo adecuado.
Cómo el marcapasos «escucha» el corazón: sensado de ondas P y R
El marcapasos no solo estimula, también debe detectar los latidos propios del corazón para no competir con ellos (estimular durante el período refractario o en la onda T podría inducir fibrilación ventricular). El sensado se basa en medir la amplitud de la señal intracardíaca entre la punta del electrodo y el anillo (electrodo bipolar) o el generador (unipolar).
- La onda P auricular suele tener una amplitud de 1-5 mV.
- El complejo QRS ventricular tiene una amplitud mucho mayor: 5-20 mV.
El marcapasos tiene un amplificador de alta ganancia y un comparador de voltaje con un umbral ajustable (sensibilidad). Si la señal supera el umbral, el circuito detecta un latido propio y actúa según el modo (inhibe o dispara). La sensibilidad se programa típicamente en 0,5-2 mV para aurícula y 2-4 mV para ventrículo. Si se programa demasiado sensible, puede detectar ruido muscular o interferencia electromagnética (sobret sensing); si es poco sensible, no detectará latidos propios (undersensing) y competirá con ellos.
El sensado también incluye un período refractario tras cada estímulo o latido propio, durante el cual el marcapasos ignora nuevas señales para no detectar la onda T o las afterpotentials. La duración del período refractario es programable (típicamente 250-350 ms).
El circuito electrónico: oscilador, temporizadores y control de consumo
El marcapasos funciona con una pila de litio-yodo de 2,8V. Los circuitos internos operan a 1.2-2V gracias a conversores DC-DC de muy alta eficiencia. Los principales bloques electrónicos son:
- Oscilador de cuarzo (32.768 kHz): genera la base de tiempo estable. Un contador divide la frecuencia para obtener intervalos de 1 ms (para el timing cardíaco).
- Unidad lógica programable (microcontrolador de muy bajo consumo): ejecuta el algoritmo del modo seleccionado (DDD, VVI, etc.). Consume del orden de 10-100 microamperios.
- Circuito de carga de salida: Para generar el pulso de estimulación (amplitud de 0,5 a 7,5 V y duración de 0,05 a 1,5 ms). Utiliza un condensador de 1-10 μF que se carga hasta el voltaje programado y luego se descarga a través del corazón.
- Circuito de medición de impedancia: Mide la resistencia del electrodo (normalmente 300-1000 ohmios) para comprobar la integridad del cable.
- Telemetría (inductiva o RF): Permite la comunicación con el programador externo (almacenamiento de eventos, reprogramación de parámetros).
El consumo de energía es crítico. Una pila nueva tiene unos 1000-2000 mAh. Si el marcapasos estimula al 100% del tiempo (como en un bloqueo AV completo) con amplitud 2,5V y duración 0,4 ms, consume unos 15-20 μA de media, lo que da una vida útil de 8-12 años. Si estimula solo el 10% del tiempo, puede durar 15 años. La telemetría solo se activa durante las revisiones.
¿Qué ocurre cuando se agota la batería?
La batería de litio-yodo tiene una curva de descarga predecible. Cuando el voltaje cae por debajo de 2,4V, el marcapasos empieza a dar señales de «electiva reemplazo» (ERI): disminuye la frecuencia base, alarga el período refractario o cambia a un modo fijo. El paciente debe acudir a cambiar el generador (batería) antes de que se agote por completo. La cirugía de reemplazo es más sencilla que la primera implantación: se abre la bolsa, se desconectan los electrodos viejos (si están bien) y se conecta un nuevo generador.
Implantación del marcapasos: quirófano, vías venosas y programación
La implantación es un procedimiento mínimamente invasivo que dura 45-90 minutos, con anestesia local y sedación. Los pasos típicos:
- Acceso venoso: Se diseca la vena cefálica o se punciona la vena subclavia (o axilar) en la región pectoral izquierda (derecha si el paciente es zurdo o tiene otra patología).
- Introducción de electrodos: Se guían fluoroscópicamente hasta el corazón. El electrodo auricular se fija en el apéndice de la aurícula derecha; el ventricular en el ápex del ventrículo derecho (o en el tabique para una estimulación más fisiológica).
- Medición de parámetros: Se conectan temporalmente a un analizador externo para medir el umbral de estimulación (voltaje mínimo que captura el corazón), la amplitud de la onda R/P (sensado) y la impedancia. Unos valores aceptables son: umbral ventricular <1V a 0,5 ms, onda R >5 mV, impedancia 400-1200 ohmios.
- Creación de la bolsa: Se talla un bolsillo subcutáneo o submuscular en la región pectoral.
- Conexión del generador: Los electrodos se conectan al bloque de conexiones del generador (cabezal) y se fijan con tornillos. Se introduce el generador en la bolsa.
- Programación inicial: Se programa el modo DDD (u otro), frecuencia base 60 lpm, intervalo AV 150 ms, amplitud 2,5V con margen de seguridad, etc.
Después de la implantación, el paciente debe evitar movimientos bruscos del brazo izquierdo durante 4-6 semanas (para que los electrodos fibrosen y se fijen). Las revisiones con telemetría son cada 6-12 meses para verificar el estado de la batería, los parámetros de estimulación y registrar posibles episodios de arritmias.
Marcapasos de resincronización cardiaca (TRC) y desfibriladores-marcapasos (DAI)
Además del marcapasos estándar (una o dos cámaras), existen dispositivos más complejos:
- Desfibrilador automático implantable (DAI): Además de las funciones de marcapasos, puede administrar descargas de alta energía (hasta 40 J) para terminar taquicardias ventriculares o fibrilación ventricular. Está indicado en pacientes con fracción de eyección baja y riesgo de muerte súbita. Los DAI modernos tienen modo marcapasos y desfibrilador.
- Terapia de resincronización cardiaca (TRC o biventricular): Se implantan tres electrodos: aurícula derecha, ventrículo derecho y un electrodo en el seno coronario para estimular la cara lateral del ventrículo izquierdo. Así se sincroniza la contracción de ambos ventrículos en pacientes con insuficiencia cardíaca y QRS ancho (>130 ms). Puede ser TRC-M (solo marcapasos) o TRC-D (con desfibrilador).
Marcapasos sin cables (leadless): Micra (Medtronic) y Aveir
Desde 2016 existen marcapasos que se implantan directamente en el ventrículo derecho mediante un catéter, sin electrodos ni bolsa pectoral. Son del tamaño de una cápsula de vitamina (2 cm x 0,7 cm). Se fijan al miocardio con aletas. Su único modo es VVIR (ventricular, ritmo-adaptativo). Son ideales para pacientes con problemas de acceso venoso o alto riesgo de infección. La batería dura 8-10 años y también se extraen/percutáneamente o se dejan inertes.