Cuando los riñones fallan, la sangre deja de filtrarse. Las toxinas (urea, creatinina, potasio) se acumulan y la persona muere en cuestión de semanas si no se hace algo. La diálisis no es un tratamiento curativo, pero sustituye la función de filtrado de los riñones. Es literalmente una máquina que “limpia” la sangre sacando las sustancias tóxicas y el exceso de agua a través de una membrana semipermeable. Te explico los dos tipos principales (hemodiálisis y diálisis peritoneal), cómo funcionan físicamente y qué ocurre en el cuerpo durante el proceso.
¿Qué falla en el riñón? Uremia y los principios de filtración
Los riñones sanos filtran unos 180 litros de sangre al día, eliminando productos de desecho del metabolismo (como la urea procedente de las proteínas) y el exceso de agua (formando orina), y devolviendo a la sangre las sustancias útiles (glucosa, aminoácidos, bicarbonato). Cuando la función renal cae por debajo del 10-15% de lo normal (enfermedad renal crónica estadio 5), aparece el síndrome urémico: náuseas, vómitos, fatiga extrema, edema pulmonar, hiperpotasemia (potasio alto que puede parar el corazón) y acidosis metabólica.
La diálisis se basa en dos principios físicos simples:
- Difusión: Las moléculas pequeñas (urea, creatinina, potasio) se mueven pasivamente desde una zona de alta concentración (sangre) a una de baja concentración (líquido de diálisis) a través de una membrana semipermeable.
- Ultrafiltración: Se aplica una presión negativa para eliminar el exceso de agua de forma controlada, arrastrando también algunas toxinas de tamaño medio (convección).
En la hemodiálisis, la membrana está dentro de un filtro externo (dializador). En la diálisis peritoneal, la membrana es el propio peritoneo que recubre la cavidad abdominal. Ambos métodos logran el mismo objetivo, pero con diferencias enormes en la comodidad, la logística y la supervivencia.
Lo que la diálisis NO hace
La diálisis no reemplaza las funciones endocrinas del riñón (producción de eritropoyetina, activación de la vitamina D, regulación del calcio/fósforo). Por eso los pacientes en diálisis necesitan eritropoyetina inyectada (para evitar anemia) y calcitriol (vitamina D activa) para el metabolismo óseo. Además, la diálisis convencional se hace 3 veces por semana (12 horas semanales frente a las 168 horas que funciona un riñón natural); no es perfecta, pero mantiene con vida.
Hemodiálisis: la máquina, el dializador (riñón artificial) y el acceso vascular
La hemodiálisis se realiza en una clínica o en casa (diálisis domiciliaria) con una máquina que bombea la sangre a través de un filtro externo. El proceso dura entre 3 y 5 horas, tres veces por semana. Los componentes clave son:
La sangre es anticoagulada durante la diálisis (normalmente con heparina) para que no coagule dentro del filtro. Al final, se administra protamina si es necesario para neutralizar la heparina residual. El acceso vascular es el talón de Aquiles de la hemodiálisis: una fístula nativa arteriovenosa (AV) bien confeccionada puede durar décadas; un catéter tunelizado se infecta con frecuencia y tiene mayor mortalidad.
Difusión, convección y ultrafiltración: cómo se eliminan las toxinas y el agua
El dializador es la pieza central. Dentro hay entre 10.000 y 15.000 fibras capilares huecas de unos 200 micras de diámetro interno, con poros de tamaño controlado (normalmente entre 5 y 50 nanómetros). La sangre fluye por el interior de las fibras; el dializado fluye en dirección opuesta (contracorriente). Esto maximiza el gradiente de concentración a lo largo del filtro.
Las membranas modernas de alta permeabilidad (high-flux) permiten eliminar moléculas de hasta 20-30 kDa, lo que ha mejorado la supervivencia. La diálisis convencional de baja permeabilidad (low-flux) solo elimina moléculas pequeñas. La hemodiafiltración (HDF) combina alta dosis de convección con difusión; es la técnica más depurada pero requiere máquinas especiales y acceso de alto flujo.
El líquido de diálisis (dializado) y su composición
El dializado es una solución acuosa estéril y apirógena (sin endotoxinas) que se prepara en la propia máquina mezclando agua ultrapura con concentrados. Su composición se ajusta a cada paciente:
- Sodio: 135-140 mmol/L (similar a la sangre, aunque a veces se usa 138-140 para evitar calambres).
- Potasio: normal 1-2 mmol/L (elimina toxina). En pacientes con potasio basal >6.5 puede usarse 0 mmol/L al inicio.
- Calcio: 1.25-1.75 mmol/L (los pacientes renales tienden a hipocalcemia por déficit de vitamina D).
- Magnesio: 0.5-0.75 mmol/L.
- Bicarbonato: 30-35 mmol/L (corrige acidosis). Antiguamente se usaba lactato o acetato, pero el bicarbonato es más fisiológico.
- Glucosa: Puede ser 0, 5.5 mmol/L o 11 mmol/L (para evitar hipoglucemia en pacientes diabéticos).
- Cloruro: el resto para mantener la electroneutralidad.
El agua utilizada debe ser tratada por ósmosis inversa para eliminar contaminantes (cloro, cloraminas, bacterias, endotoxinas, metales pesados). Una mala calidad del agua puede provocar fiebre, hemólisis o daño neurológico. Por eso las máquinas de diálisis incluyen filtros de endotoxinas y monitorizan la conductividad del dializado.
El síndrome del “primer uso” (backfiltración)
En los años 80, los dializadores de celulosa no esterilizaban bien y liberaban fragmentos bacterianos que pasaban de dializado a sangre (backfiltración), causando fiebre y reacciones anafilactoides. Hoy se usan membranas sintéticas de polisulfona o poliamida, y la esterilización por vapor o radiación gamma ha eliminado casi por completo ese problema.
El acceso vascular: fístula arteriovenosa, la mejor opción
Para hemodiálisis se necesita un acceso venoso que permita altos flujos (300-500 ml/min). Hay tres tipos:
Fístula arteriovenosa nativa (AVF)
- Anastomosis quirúrgica entre una arteria (radial, braquial) y una vena adyacente (cefálica, basílica).
- La vena se arterializa: aumenta de diámetro y grosor, se hace fácil de puncionar.
- Es la opción de oro: menos infecciones, más duración (años).
- Maduración: 1-4 meses; se puede usar cuando el flujo >600 ml/min y la vena >5 mm de diámetro.
- La “fístula de Gracz” (braquiocefálica) es la más popular.
Injerto protésico (AVG)
- Tubo de PTFE (politetrafluoroetileno) que conecta una arteria con una vena.
- Se puede usar a las 2-3 semanas (no necesita maduración).
- Más trombosis e infecciones que la fístula nativa.
- Cuando ya no quedan venas adecuadas para fístula.
Catéter venoso central tunelizado (CVC)
- Catéter de doble luz insertado en vena yugular interna (o femoral) con túnel subcutáneo.
- Usado en diálisis de urgencia o como puente hasta madurar una fístula.
- Alta tasa de infecciones (bacteriemia, endocarditis) y disfunción por trombosis.
- Debe evitarse para diálisis crónica (salvo imposibilidad de fístula).
La técnica de punción de la fístula es delicada: se punciona con agujas de 14-16G, una para extraer sangre (arterial) y otra para devolverla (venosa), en dirección contraria al flujo. Las complicaciones incluyen estenosis de la fístula (banda de ultrasonido), aneurismas, robo de flujo arterial distal (isquemia de la mano) e hipertensión venosa.
Diálisis peritoneal: usar el propio peritoneo como filtro
En la diálisis peritoneal, no se usa una máquina externa para filtrar sangre. En su lugar, se introduce un líquido estéril (dializado peritoneal) dentro de la cavidad abdominal a través de un catéter de Tenckhoff (semipermanente). El peritoneo actúa como membrana semipermeable: los vasos sanguíneos del peritoneo están en un lado y el dializado en el otro. Las toxinas difunden desde la sangre al dializado, y el exceso de agua se elimina por ósmosis gracias a la glucosa (o icodextrina) presente en el dializado.
Tipos de diálisis peritoneal:
- DPCA (diálisis peritoneal continua ambulatoria): El paciente mismo realiza 4 intercambios al día (llenar la bolsa, permanecer 4-6 horas, drenar y volver a llenar). No necesita máquina, solo bolsas y una pinza.
- DP automática (DPA o cicladora): Durante la noche, una máquina (ciclador) realiza varios intercambios automáticos (normalmente 4-6 ciclos de 2 horas). El paciente está conectado al ciclador mientras duerme. Ideal para pacientes activos.
La diálisis peritoneal tiene ventajas: se realiza en casa, no requiere punciones vasculares, preserva mejor la función renal residual y tiene menos restricciones dietéticas. Desventajas: riesgo de peritonitis infecciosa por contaminación del catéter, deterioro progresivo de la membrana peritoneal (fibrosis) después de años, y ganancia de peso por absorción de glucosa (unos 150-200 g de glucosa al día).
El test de equilibrio peritoneal (PET)
A los pocos meses de iniciar DP, se realiza una prueba estandarizada para clasificar al paciente como transportador bajo, bajo-medio, alto o alto. Los transportadores altos eliminan muy bien las toxinas pequeñas (urea) pero también reabsorben glucosa rápido, por lo que necesitan dializados con mayor concentración de glucosa. Los transportadores bajos necesitan DP de alto volumen o cambiar a hemodiálisis. Esta personalización mejora los resultados.
Complicaciones de la diálisis y calidad de vida
La diálisis no es una cura; es un tratamiento que salva vidas pero con efectos secundarios importantes:
- Hipotensión intradiálisis: La extracción de agua reduce el volumen plasmático, lo que puede causar mareos, calambres y desmayos. Se maneja con ultrafiltración controlada, sodio variable y midodrina.
- Calambres musculares: Por cambios bruscos de sodio y agua. Se reduce la velocidad de ultrafiltración y se ajusta el sodio del dializado.
- Síndrome del desequilibrio: La eliminación rápida de urea causa edema cerebral osmótico (cefalea, náuseas, convulsiones). Más frecuente en primeras sesiones. Se prevé con diálisis corta y flujo bajo al inicio.
- Hiperpotasemia interdiálisis: Si el paciente come alimentos con mucho potasio (plátanos, naranjas, tomates), puede tener arritmias. Requiere restricción dietética estricta.
- Enfermedad ósea adinámica o de alto recambio: Por alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo, vitamina D y PTH. Se trata con quelantes del fósforo y calcitriol.
La calidad de vida en diálisis mejora con la rehabilitación, la corrección de la anemia (eritropoyetina) y el apoyo psicológico. La tasa de mortalidad anual en hemodiálisis es del 15-20% (principalmente por eventos cardiovasculares). El trasplante renal sigue siendo la mejor opción para pacientes seleccionados.