El inhalador es el salvavidas de millones de asmáticos y pacientes con EPOC. Pero la mayoría de la gente no sabe que la técnica correcta de inhalación es tan importante como el medicamento que contiene. De hecho, hasta el 80% de los pacientes usa mal su inhalador, y eso hace que el fármaco apenas llegue a los pulmones. Te explico cómo funciona cada tipo de inhalador, por qué los hay de diferentes colores y qué ocurre físicamente cuando pulsas el cartucho.
¿Por qué se inhalan los fármacos respiratorios? Ventajas de la vía inhalada
El asma y la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) son enfermedades de las vías respiratorias: los bronquios se inflaman, se estrechan y producen mucosidad. El tratamiento ideal es aquel que llega directamente a los bronquios, no el que tiene que circular por todo el cuerpo. La vía inhalada consigue eso: el fármaco se deposita en el epitelio bronquial, actúa localmente con dosis muy pequeñas (microgramos) y evita los efectos secundarios sistémicos. Por ejemplo, un broncodilatador inhalado (salbutamol) necesita 100-200 microgramos para abrir los bronquios; si se tomara por vía oral haría falta alrededor de 4-8 miligramos, con temblores, taquicardia y otros efectos adversos.
Los inhaladores no son todos iguales. Hay tres grandes familias: cartucho presurizado (MDI), polvo seco (DPI) y nebulizadores. Cada uno tiene una mecánica diferente y requiere una técnica específica. Además, los fármacos se dividen en dos categorías principales: los de rescate (broncodilatadores de acción corta, como salbutamol o terbutalina) y los de control (corticoides inhalados, broncodilatadores de larga duración, o combinaciones).
La anatomía del árbol bronquial
Desde la tráquea hasta los alvéolos hay unas 23 generaciones de divisiones. El diámetro de las vías va desde 2 cm (tráquea) hasta 0,5 mm (bronquiolos terminales). Para que un fármaco sea efectivo debe superar la laringe y la bifurcación traqueal, y llegar al menos a los bronquios de tamaño medio (generaciones 5-10). Las partículas demasiado grandes (>10 micras) se impactan en la boca y la faringe; las demasiado pequeñas (<0,5 micras) se exhalan sin depositarse. El tamaño óptimo está entre 1 y 5 micras.
Broncodilatadores y corticosteroides: los dos grandes grupos
Antes de entender el dispositivo, hay que saber qué contiene. No todos los inhaladores son iguales ni se usan igual:
Broncodilatadores (relajan el músculo liso bronquial)
- Acción corta (SABA): Salbutamol (Ventolin), terbutalina. Se usan como «rescate» en crisis asmáticas. Efecto en minutos, duración 4-6 horas.
- Acción larga (LABA): Salmeterol, formoterol, vilanterol. Se usan de mantenimiento (cada 12 o 24 horas), nunca solos en asma (riesgo de empeoramiento si no van con corticoide).
- Anticolinérgicos: Ipratropio (corto), tiotropio (largo). Relajan el bronquio por otro mecanismo, muy usados en EPOC.
Corticosteroides inhalados (antiinflamatorios)
- Ejemplos: Budesonida, fluticasona, beclometasona, mometasona.
- Función: Reducen la inflamación crónica de la mucosa bronquial. No son de rescate (no abren el bronquio de inmediato). El efecto máximo tarda días o semanas.
- Prevención: Disminuyen la hiperrespuesta bronquial, reducen la frecuencia de las crisis y la progresión de la enfermedad.
- Combinaciones fijas: Budesonida/formoterol (Symbicort), fluticasona/salmeterol (Seretide), beclometasona/formoterol (Foster). Son el pilar del asma moderada-grave.
Los inhaladores tienen colores corporativos que ayudan a identificarlos: los de rescate (salbutamol) suelen ser azules o rojos; los corticoides solos, marrones o naranjas; las combinaciones, rojos, morados o azul claro. Pero no te fíes solo del color: lee siempre la etiqueta.
Inhalador de cartucho presurizado (MDI): el clásico de «pum»
El MDI (Metered Dose Inhaler) o inhalador de cartucho presurizado es el más antiguo (inventado en 1956) y sigue siendo el más usado. Consiste en un cartucho metálico que contiene el fármaco en suspensión o disuelto en un propelente (actualmente hidrofluoroalcano HFA, ecológico; antes CFC, prohibido). El cartucho está presurizado a varias atmósferas. Al pulsar la parte superior, se libera una dosis medida (válvula dosificadora) que se atomiza en forma de aerosol fino.
La cámara espaciadora (por ejemplo, AeroChamber) es recomendable para todos los pacientes, pero imprescindible en niños y ancianos. Reduce la deposición orofaríngea del fármaco hasta un 80%, disminuye la candidiasis oral (efecto secundario de los corticoides) y elimina la necesidad de coordinar la pulsación con la inspiración. Además, algunos MDI tienen un contador de dosis (los más modernos) para saber cuántas quedan.
El problema del «efecto frío» y cómo evitarlo
Cuando el propelente se expande, absorbe calor del ambiente y del aire inspirado. El aerosol sale frío, lo que puede provocar que algunos pacientes cierren la glotis por reflejo (efecto «cold Freon»). Para evitarlo, se recomienda inspirar despacio y no parar al sentir el frío. Las cámaras espaciadoras también atemperan la nube y eliminan esa sensación.
Inhalador de polvo seco (DPI): la respiración como motor
Los inhaladores de polvo seco (Dry Powder Inhaler, DPI) no usan propelente. El fármaco se presenta en forma de polvo micronizado mezclado con un excipiente (normalmente lactosa). La energía para aerosolizar el polvo la proporciona la propia inspiración del paciente. Al inspirar con fuerza y rapidez, se genera una turbulencia que desaglomera las partículas y las arrastra a las vías respiratorias.
Ejemplos de DPIs: Turbuhaler (AstraZeneca, contiene budesonida o formoterol), Diskus/Accuhaler (GSK, fluticasona/salmeterol), Breezhaler (Novartis, tiotropio), Easyhaler, Genuair. Cada uno tiene un mecanismo de carga diferente (girar una base, tirar de una palanca, etc.).
La técnica del DPI es la opuesta al MDI: no hay que coordinar disparo e inhalación, porque el polvo se libera solo cuando el paciente inspira a través del dispositivo. Pero requiere un flujo inspiratorio pico suficientemente alto (normalmente 30-60 L/min). Los pacientes con EPOC muy grave o ancianos pueden no alcanzar ese flujo, por lo que en esos casos se prefiere un MDI con cámara o un nebulizador.
La física del desaglomerado
Las partículas de fármaco son del orden de 2-5 micras, pero tienden a aglomerarse por fuerzas de Van der Waals. Para separarlas, el dispositivo genera un patrón de flujo turbulento (remolinos) dentro de la cámara. Las partículas de lactosa (más grandes, 50-100 micras) actúan como «portadoras» y al chocar con las paredes liberan el fármaco. La resistencia del dispositivo es importante: los de alta resistencia (Turbuhaler) requieren más esfuerzo; los de baja (Breezhaler, Diskus) son más fáciles para pacientes con flujo limitado.
Nebulizadores: cuando se necesita una nube continua
El nebulizador es un dispositivo que convierte una solución líquida del fármaco en un aerosol fino de forma continua durante varios minutos. Se usa en crisis graves (en hospitales o urgencias), en pacientes que no pueden coordinar un MDI o DPI (niños pequeños, ancianos con deterioro cognitivo) o cuando se necesitan dosis altas (por ejemplo, fármacos mucolíticos o antibióticos inhalados en fibrosis quística).
Hay dos tecnologías principales:
- Nebulizadores de chorro (neumáticos): Una corriente de aire comprimido o de oxígeno pasa a alta velocidad por un orificio estrecho (efecto Venturi), succiona el líquido de un depósito y lo rompe en gotitas. Las partículas grandes impactan en una «baffle» y vuelven al depósito; las finas (1-5 micras) salen en la nube. Requieren un compresor (ruidoso) y generan 5-10 ml de volumen residual.
- Nebulizadores de malla vibratoria: Una membrana con miles de microagujeros vibra a alta frecuencia (ultrasonido) y bombea el líquido a través de ella, formando gotitas muy uniformes. Son más silenciosos, rápidos (2-3 minutos) y dejan menos residuo. Ejemplos: Aerogen Solo, eFlow.
El principal inconveniente del nebulizador es la pérdida de fármaco: gran parte del aerosol se exala al ambiente (si no hay válvulas unidireccionales). Además, requiere limpieza a diario para evitar contaminación bacteriana. En casa, en tratamientos crónicos, se prefieren los MDI o DPI; el nebulizador se reserva para exacerbaciones.
Cómo se deposita el fármaco en los pulmones: tamaño de partícula y flujo
La eficacia de un inhalador depende de tres factores: el dispositivo, la técnica del paciente y la aerodinámica de partículas. El parámetro que más se usa es la MMAD (diámetro aerodinámico medio másico). Para que una partícula llegue a los bronquios pequeños (generaciones 8-15), debe tener entre 1 y 3 micras. Las partículas de 3-5 micras se depositan en bronquios medios/grandes; las de 5-10 micras, en la orofaringe; las de >10 micras, en la boca; las de <0,5 micras, se exhalan sin impactar.
Los MDI con HFA producen partículas más pequeñas que los antiguos CFC (ahora en torno a 2-3 micras). Los DPIs producen un espectro más variable según el flujo inspiratorio. Un flujo inspiratorio bajo (<30 L/min) en un DPI genera partículas más grandes porque hay menos energía de cizalla para desaglomerar. Un flujo muy alto (>90 L/min) puede aumentar la deposición orofaríngea por turbulencias en la faringe.
| Dispositivo | Diámetro MMAD (micras) | Deposición pulmonar (% de la dosis nominal) | Deposición orofaríngea |
|---|---|---|---|
| MDI solo | 2.0 – 3.5 | 10-20% | 70-80% |
| MDI + cámara espaciadora | 2.0 – 3.0 | 15-25% | 10-20% |
| DPI (flujo alto, 60 L/min) | 2.5 – 4.0 | 20-35% | 30-50% |
| Nebulizador de chorro | 3.0 – 5.0 | 5-15% | 10-20% (el resto se pierde al ambiente) |
| Nebulizador de malla | 2.5 – 4.0 | 15-25% | 10-15% |
Los valores de deposición pulmonar pueden parecer bajos, pero no lo son: dosis de 100 microgramos de salbutamol en MDI pueden producir concentraciones terapéuticas con solo 10-20 microgramos depositados. La clave está en que el fármaco actúa a nivel local, no sistémico.
Los 7 errores más comunes al usar un inhalador (y cómo evitarlos)
Múltiples estudios muestran que hasta el 80% de los pacientes cometen al menos un error crítico en la técnica del inhalador. Estos son los más frecuentes:
- No agitar el MDI antes de usar: El fármaco en suspensión sedimenta. Agitar durante 5 segundos es imprescindible.
- Coordinación incorrecta en MDI: Pulsar y luego inspirar, o inspirar demasiado rápido. La secuencia correcta: espirar suavemente, colocar el inhalador en la boca (o a 2-4 cm de distancia – técnica de orificio abierto), comenzar una inspiración lenta (no rápida) y en los primeros 0,5 segundos pulsar el cartucho, seguir inspirando hasta llenar los pulmones (5 segundos), aguantar la respiración 10 segundos.
- Inspiración demasiado rápida en DPI: Necesitas flujo rápido y profundo, pero no explosivo. En los DPIs, una inspiración enérgica pero sostenida es la ideal.
- No aguantar la respiración tras la inhalación: Es fundamental mantener el aire 5-10 segundos para que las partículas se depositen por sedimentación. Si exhalas inmediatamente, te llevas la mayor parte del fármaco.
- No enjuagarse la boca tras el corticoide inhalado: La candidiasis oral (aftas) y la disfonía son frecuentes si se deja el residuo de corticoide en la mucosa orofaríngea. Enjuagar con agua y escupir (no tragar) después de cada dosis.
- Usar el inhalador más allá de las dosis contadas: Los MDI tienen un número limitado de dosis (normalmente 120 o 200). Después de esas, el cartucho aún puede liberar propelente pero cada vez con menos fármaco. Los contadores de dosis son fiables; si no tiene, anota la fecha de inicio y calcula las tomas.
- No limpiar el inhalador: El polvo o los residuos pueden obstruir la boquilla. El MDI se limpia una vez por semana (retirar el cartucho, lavar el plástico con agua tibia y secar). El DPI no se lava (el polvo se estropea), solo se limpia la boquilla con un paño seco.
La importancia de la educación sanitaria
Los médicos y farmacéuticos deberían revisar la técnica del paciente en cada consulta. La demostración práctica con un dispositivo de placebo mejora la adherencia y el control de la enfermedad. Existen vídeos en YouTube de las sociedades de neumología (SEPAR, ATS, ERS) que muestran la técnica correcta para cada modelo. No te fíes de tu memoria: pide que te lo enseñen en la consulta.