El electrocardiograma (ECG o EKG, del alemán Elektrokardiogramm) es la prueba más usada en cardiología. Es rápido, barato, no duele y en menos de un minuto te dice si tu ritmo cardíaco es normal o si hay señales de un infarto agudo. Pero no mide la contracción del corazón ni cómo bombea: mide los diminutos voltajes que genera el corazón en la superficie de la piel cuando el impulso eléctrico se propaga por las aurículas y los ventrículos. Te explico de dónde vienen las ondas, qué significan las derivaciones y cómo se lee un trazado normal.
Electrofisiología cardíaca: el sistema de conducción que genera el voltaje
El corazón late porque genera sus propios impulsos eléctricos. No necesita el cerebro para eso. En la aurícula derecha está el nódulo sinusal (también llamado nódulo SA o sinoauricular), un grupo de células especializadas que despolarizan espontáneamente a una frecuencia de 60 a 100 veces por minuto. Ese impulso se propaga por las aurículas (causando su contracción) hasta llegar al nódulo auriculoventricular (nódulo AV), donde se retrasa unos 0,1 segundos para permitir que las aurículas terminen de llenar los ventrículos. Luego, el impulso viaja rápidamente por el haz de His, las ramas derecha e izquierda y la red de Purkinje, provocando la despolarización ventricular y la contracción que bombea la sangre.
Todas estas despolarizaciones generan corrientes eléctricas en el volumen conductor del cuerpo. Aunque diminutas (del orden del milivoltio en la superficie), pueden medirse colocando electrodos metálicos en la piel. El ECG no es más que el registro gráfico de esas diferencias de potencial eléctrico entre dos puntos del cuerpo a lo largo del tiempo. El trazado representa la suma vectorial de todos los dipolos eléctricos generados por el corazón en cada instante.
El dipolo eléctrico cardíaco
En cada latido, el frente de despolarización crea una zona de células con carga positiva en el exterior pasando a negativa (despolarizadas) y otra zona aún en reposo (polarizada). Eso genera un vector (una flecha) que apunta en la dirección de propagación. El ECG es la proyección de ese vector sobre diferentes ejes del cuerpo. Cuando el frente se aleja de un electrodo, se inscribe una onda negativa; cuando se acerca, positiva.
Derivaciones del ECG: los 12 puntos de vista eléctricos
Un ECG estándar de 12 derivaciones no significa que haya 12 cables conectados al paciente. En realidad hay 10 electrodos: uno en cada brazo (derecho e izquierdo), una en la pierna izquierda (la derecha es tierra), y seis en el tórax (V1 a V6). Combinando esos electrodos se obtienen 12 «vistas» diferentes de la actividad eléctrica cardíaca:
- Derivaciones de extremidades (bipolares): DI (brazo derecho – brazo izquierdo), DII (brazo derecho – pierna izquierda), DIII (brazo izquierdo – pierna izquierda). Fueron las primeras que usó Einthoven en 1903.
- Derivaciones aumentadas (unipolares): aVR, aVL, aVF (electrodo explorador en brazo derecho, izquierdo y pierna izquierda respectivamente, con referencia central).
- Derivaciones precordiales (torácicas): V1 a V6 (sobre el tórax, desde el borde derecho del esternón hasta la línea axilar media izquierda).
Cada derivación «ve» el corazón desde un ángulo diferente. Por ejemplo, V1 y V2 miran al tabique interventricular y la cara anterior del ventrículo derecho; V5-V6 miran a la cara lateral del ventrículo izquierdo; DII, aVF y V3-V4 miran a la cara inferior. Eso permite localizar la zona afectada por un infarto: por ejemplo, la elevación del segmento ST en V1-V4 indica infarto anterior; en DII, DIII y aVF, infarto inferior.
| Derivación | Localización anatómica | Vector de visión |
|---|---|---|
| Extremidades | ||
| DI | Cara lateral alta del corazón izquierdo | 0° (horizontal izquierda) |
| DII | Cara inferior (diafragmática) | 60° |
| DIII | Cara inferior | 120° |
| aVR | El corazón desde la esquina superior derecha (poco útil) | -150° |
| aVL | Cara lateral alta izquierda | -30° |
| aVF | Cara inferior (diafragmática) | 90° |
| Precordiales | ||
| V1-V2 | Septum y ventrículo derecho | Anterior derecha |
| V3-V4 | Región anteroseptal y punta | Anterior |
| V5-V6 | Cara lateral del ventrículo izquierdo | Lateral izquierda |
Ondas P, QRS y T: qué representa cada una
El trazado típico de un latido cardíaco (ritmo sinusal normal) tiene las siguientes ondas:
Además de estas tres ondas principales, a veces se ve una onda U pequeña tras la onda T, que sería la repolarización de los músculos papilares o del sistema de Purkinje. Una onda U prominente (> 1 mm) puede verse en hipopotasemia o bradicardias.
Intervalos PR, segmento ST y QT: los parámetros que alertan de patología
Los intervalos miden distancias entre ondas y son clave para diagnosticar alteraciones de la conducción y riesgo de arritmias mortales.
Intervalo PR
- Qué mide: Desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. Representa el tiempo que tarda el impulso en recorrer aurículas, nódulo AV y sistema de His-Purkinje.
- Valor normal: 0,12 – 0,20 segundos (3-5 cuadros pequeños).
- PR corto (<0,12 s): Síndrome de Wolff-Parkinson-White (pre excitación) o ritmo de la unión.
- PR largo (>0,20 s): Bloqueo AV de primer grado. Si se alarga progresivamente hasta perder un QRS, es bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I o Wenckebach).
Segmento ST
- Qué mide: El espacio entre el final del QRS y el inicio de la onda T. Es isoeléctrico (mismo nivel que la línea de base) en condiciones normales.
- Elevación del ST: Es el signo más importante de infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Paras elevado >1 mm en derivaciones de extremidades, >2 mm en precordiales.
- Depresión del ST: Puede ser isquemia subendocárdica (angina inestable o infarto sin ST elevado), sobrecarga ventricular o efecto digital.
Intervalo QT
- Qué mide: Desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T (sístole eléctrica ventricular). Se corrige según la frecuencia cardíaca (QTc).
- QTc normal: Hombres < 450 ms, mujeres < 460 ms (con fórmula de Bazett).
- QTc largo: Riesgo de taquicardia ventricular polimórfica (Torsade de Pointes) y muerte súbita. Puede ser congénito (síndrome de Long QT) o adquirido (fármacos, hipocalcemia, hipokalemia).
- QTc corto: Muy raro, también asociado a arritmias.
La frecuencia cardíaca en el papel de ECG
El papel de ECG se desplaza a 25 mm/s (estándar internacional). Cada cuadrado pequeño de 1 mm equivale a 0,04 segundos, y cada cuadrado grande (5 mm) a 0,2 segundos. Para calcular la frecuencia: si el ritmo es regular, divide 300 entre el número de cuadros grandes entre dos ondas R (por ejemplo, 4 cuadros grandes → 300/4 = 75 lpm). Si es irregular, cuenta los QRS en 30 cuadros grandes (6 segundos) y multiplica por 10.
Cómo el electrocardiógrafo registra la señal: amplificadores, filtros y papel
El electrocardiógrafo es un instrumento de medida de alta ganancia. Las señales que llegan a la piel son del orden de 0,5 a 2 milivoltios (mV). El equipo las amplifica hasta unos pocos voltios para mover el galvanómetro (la aguja que dibuja el trazado). Además, incorpora filtros para eliminar ruidos:
- Filtro paso bajo (frecuencia de corte 100-150 Hz): elimina interferencias de radiofrecuencia y ruido muscular de alta frecuencia.
- Filtro paso alto (frecuencia de corte 0,05-0,5 Hz): elimina la deriva de línea base (por movimientos respiratorios o sudor).
- Filtro notch (50/60 Hz): elimina la interferencia de la red eléctrica (muy útil en entornos hospitalarios).
Los electrodos son de plata/cloruro de plata (Ag/AgCl) con gel conductor para reducir la impedancia de contacto (idealmente <5 kΩ). Se colocan en zonas libres de vello y sin cremas. El registro puede ser en papel térmico o digital (los monitores de UCI muestran el ECG en tiempo real). En los ECG modernos, el análisis automático del trazado (medidas de intervalos, diagnóstico de arritmias) está integrado, pero siempre debe ser supervisado por un médico.
ECG de alta resolución y otros usos
Además del ECG estándar de 12 derivaciones, existen:
– Holter (ECG ambulatorio de 24-72 horas): detecta arritmias transitorias o isquemia silente.
– ECG de esfuerzo (prueba de la cinta): monitoriza el ECG mientras el paciente camina o corre, para diagnosticar cardiopatía isquémica.
– ECG de alta resolución (potenciales tardíos): detecta áreas de conducción lenta en ventrículos (riesgo de taquicardia ventricular).
Interpretación básica: ritmo sinusal, frecuencia, eje y patrones comunes
Un ECG normal debe tener:
- Onda P: positiva en DI, DII, aVF; negativa en aVR; morfología uniforme y antes de cada QRS.
- Intervalo PR: constante y entre 0,12-0,20 s.
- QRS: estrecho (<0,10 s), sin ondas Q patológicas (>0,04 s o profundidad >1/3 de la R).
- Segmento ST: isoeléctrico (sin elevación ni depresión).
- Onda T: positiva en derivaciones con QRS positivo.
- Frecuencia: entre 60 y 100 lpm (por debajo es bradicardia, por encima taquicardia).
Eje eléctrico: se calcula principalmente con las derivaciones DI y aVF. Si el QRS es positivo en ambas, el eje está entre 0° y 90° (normal). Si es positivo en DI y negativo en aVF, eje desviado a la izquierda (<0°). Si es negativo en DI y positivo en aVF, eje desviado a la derecha (>90°). Las desviaciones del eje pueden indicar hipertrofia ventricular, bloqueos o enfermedad pulmonar.
Errores frecuentes al tomar un ECG
- Electrodos cambiados: Si intercambias los brazos, el registro mostrará DI negativa y aVR positiva. Si pones los precordiales en el orden incorrecto, parecerá un infarto de localización extraña.
- Artefactos por temblor: Línea base irregular que simula fibrilación auricular. Se resuelve pidiendo al paciente que relaje los músculos.
- Interferencia de corriente alterna (50 Hz): trazado con un «engrosamiento» fino y regular. Se debe a mala conexión a tierra o cables cerca de fuentes de alimentación.
Hallazgos patológicos: infarto, hipertrofia, arritmias y bloqueos
El ECG es una herramienta poderosa para diagnosticar enfermedades específicas:
- Infarto agudo de miocardio: Elevación del ST en dos o más derivaciones contiguas, con descenso recíproco del ST en derivaciones opuestas. Ejemplo: IAM anterior con ST elevado en V1-V4; IAM inferior con ST elevado en DII, DIII, aVF.
- Isquemia crónica/NSTEMI: Depresión del ST horizontal o descendente (mayor a 0.5-1 mm) o inversión de la onda T simétrica.
- Fibrilación auricular: Ausencia de ondas P; línea de base irregular con «fibrilaciones» finas o gruesas; QRS irregulares totalmente.
- Taquicardia ventricular (TV): QRS ancho (>0,12 s) y monomórfico con disociación auriculoventricular y complejos de fusión/captura. Es una emergencia.
- Bloqueo de rama derecha (BRD): QRS ancho con morfología rsR’ en V1-V2 (en «conejo») y S ancha en DI y V5-V6. Asociado a cardiopatía congénita o embolia pulmonar.
- Bloqueo de rama izquierda (BRI): QRS ancho con muesca en la R en DI, aVL, V5-V6 y QS en V1.
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): Criterios de Sokolow-Lyon (S en V1 + R en V5 o V6 > 35 mm) y Cornell (R en aVL + S en V3 > 28 mm en hombres). Se asocia a HTA o estenosis aórtica.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP): Patrón S1Q3T3 (S profunda en DI, Q en DIII, T negativa en DIII), bloqueo de rama derecha incompleto y T negativas en V1-V4 (cor pulmonale).